「リハ医の独白」(blog)へのコメント

2008-02-15 レセプト審査強化のおそれ

ある報道機関が、回復期リハビリ病棟から自宅退院後に、算定日数上限のためにリハビリが打ち切られた患者さんの取材をしております。zundamoon07様のようなリハビリ医学専門医が外来で患者さんにリハビリ処方をされている場合は面倒なコメントをこつこつと記載してくれているので患者さんは捨てられることはまずないと思います。しかしながら、リハビリ外来の担当医師がリハビリ専門医ではない、つまり脳神経外科医等の場合は、算定日数上限かきたら打ち切りが多いとよそうされます。予想されるどころか私が聞いた話ではほとんど打ち切りでした。
なぜそうなるかということはznudamoon07様には自明だと思いますが、記録としてここに記載させていただきます。

▼非「リハビリ医学専門医」の場合(あくまでも一般的にということ)

リハビリマインドにおいて大切な、「しつこく」「あきらめない」に欠ける
リハマインドの基礎となるICFの概念を知らないか、あるいは知識としてはしっいても骨肉化していない
リハビリが機能改善をもたらしそうかの見極めをする能力に欠ける
リハビリを継続しないと機能を維持できないかいなかの判定をする能力を欠く
1)から4)の制約にもかかわらず、リハビリを継続した方がよさそうだなと直感しても、長々としたコメントを書くならば継続可能だということを知らない
「長々としたコメントを書くならば継続可能だ」と知ってはいるが、外来はきわめて多忙で、ほかに手術や検査業務があり、さらに病棟患者の管理もあり、そもそも書類作成はほかにもたんさんあり、とても時間がないためにコメントを書く時間がとれない

「良心的」な外来医師が大多数でありますが、上記のごとき現実があるために、日数の上限規定のために、必要なリハビリを継続できることができている患者さんはごくごく例外なのですね。

　実は私が勤務する病院の同僚の一人が例外的な診療所勤務をした経験があり、昨日その話を伺うことができました。そのクリニックは所長がリハ専門医で開設の当初から外来リハや訪問リハに積極的。その先生によると毎月毎月、厚生労働省が決めた日数上限を越えた患者さんがリハビリを継続できるようにするために、膨大な量のコメントを記載していたとのことです。「いやもう大変でした。でもそうしないといけないのでこつこつと書いてました」と。頭が下がります。その先生はリハ専門医ではなく、もちろん「良心的」な方ですが、もしもクリニックのトップが面倒なコメント記載をしたらばリハビリ継続は可能で、そのような記載を部下の医師らに求めなかったら、リハビリは打ち切りになっていたことでしょう。
　zunda先生、詳細なコメント記載をしたらリハビリは継続できるということについて、日本脳卒中学会、脳外科関連の諸学会、神経内科関連の諸学会、整形外科関連の諸学会は周知する努力をしているのかご存知です??
　「周知する努力」をしているか否かの調査をしてみませんか。
　そのような努力をしているか否かは別に、諸学会に対して、それぞれの会員に知っているか否か、および「知っているとして実践しているか否か」についてアンケート調査をすることを強く求めることも必要ではないでしょうか。

　新年度の改定で日数上限を越えたら月に13単位のみしか認められなくなる、詳細なコメントの記載を書いたら継続可能ということではなくなると解釈する「良心的」かつ「そのことを知っていて実践していた」医師が増加することが懸念されます。私の予想では「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」（平成１９年３月３０日付保医発第０３３０００１号）という文書の改訂版は発行されないからです。官僚は自由裁量の余地を残すという本能を有しておりますから、月に13単位は認める、すなわち例外規定はなくなると解釈する医師が大多数になることを期待し、もしも反対行動がそれなりにあった場合のみ、「平成19年の文書を無効にするとは言ってない」と言うに違いありません。言うまでもなく、その文書の効力は継続していると全国の医療機関に通知で知らせることはまずありえません。要するに、zunda先生のように情報に通じている医師のみがそのことを知るのであり、月13単位は「認める」という今回の改訂の効果は、除外規定の廃止とほとんど異ならないことでしょう。

　そうならないためには、報道機関という第四権力の活用が必須だと考えられます。道面　和久先生や多田　富雄先生らの患者・リハ専門医・市民のグループの運動はもちろん必須ですが、報道機関が取り上げることにより、政治家や市民をも動かすことができますから
P.S.
　回復期リハビリに関する棄民政策(重症患者切捨ての促し)については、私個人で行政事件訴訟法を根拠として提訴する決意を固めました。同法は不当な行政処分の取り消しだけでなく、回復不能の被害が予見される行政行為の「差し止め」を裁判所に求めることもできるとしています。一昨日厚生労働省の医療課に確認したところ、診療報酬改定は法律によるものではなく、中医協の答申案に対して同省大臣が認める形での行政行為なのですから。恐るべき棄民政策である後期高齢者医療制度は国会を通過した法律に根拠があるので、「差し止め」は裁判所には困難で国会審議が必要になりますが、診療報酬改定という行政行為に関しては、裁判所がその違法性を判断可能なのです。
　提訴する日は、診療報酬改定が官報に告知されたその日か、数日以内となることでしょう。告知される以前の提訴は原理的にできません。
タイムテーブルは次のとおり
1st) 厚生労働省記者クラブ、日本記者クラブ、警視庁記者クラブ、検察庁記者クラブなどで、重症者切捨て政策を告発し、提訴する予定であると表明
2nd) 官報に告知されたら弁護士と共に記者クラブなどで会見し、その理由、目的を明らかにして、訴状を公開する

裁判所の裁定がどうなるか否かよりも、その前にそのような記者会見が実現できることそのものが大きなインパクトになることでしょう。裁判所が「行政行為の差し止め」を厚生労働省に命じるならすばらしいことですが、命じない場合でもそのことは全国の報道機関が取り上げる格好の話題ですから、社会問題化することはまず間違いありません。
　提訴は私人にも、法人にもできます。私人としての提訴理由は行政行為の不法性・違法性であり、「これまでは受け入れてきた重症患者を数値目標達成のために選別せざるを得ない」ことの精神的損害、数値目標のために切り捨てられる患者さんの早期死亡や障害固定という損害の回避となります。
　法人の場合は、患者選別は「しない」という従来の方針(社会的な公的な使命感)に依拠する方針を継続すると病院が倒産するという「回復不能の損害」の回避でしょう。
　私はすでに私が所属する病院の経営層に「厚生労働省は報復できない。なぜならば私の行動と所属する病院名はすでに広く知られているから。提訴するのは患者さんや家族のためであり、医者らが絶望して辞めないために一番有効な手段かも知れない。道徳的、法的に棄民政策反対行動は協力で、妥協の余地はまったくない。かならず広い社会的支援が得られる。もしも診療報酬改定がそのまま通ってしまい、うちの病院が患者切捨て政策を医師に求めるならば私は仕事を続ける意欲を保てそうにない。患者きりすてはしないかわりに、人減らしをすることには絶対反対。厚生労働省の政策はならず撤回できる。もしも新年度になり、せっかく増員してきた管理栄養士、歯科衛生士、レクリエーション担当者の首切りをするなら、この私もコスト削減のために解雇してください。」

記:2008年2月28日 23:19