@@@@重要なアイデア 　⇒『医療破壊』に関しては出版を前提に執筆すべし。11月中に草稿を 　出版社に。概要を医療関係の雑誌や一般紙に投稿すること。 /************* 以下は 2008/10/2 からの考察 *******************/ ※history: 1st-10/2に本田先生など関係者にメール --------『医療破壊』の芽を摘み取り根絶やしにしよう----------- 　　　　　　　澤田石　順　(回復期リハビリテーション病棟勤務医) 　　　　　　　 　　　　　　　　　リハビリ日数制限差止め訴訟(3/18)、リハビリへの 　　　　　　　　　成果主義診療報酬差止め訴訟(4/11)の控訴人 　　　　　　　　　　　　(両訴訟とも9月に門前払い[却下]判決) ■医療崩壊--主として救急医療の現場 ▼定義:　医療供給の量と質の低下 ▼現象(事実) 1.医師、看護師などの絶対数不足、病院の消滅増加 2.病院の経営危機をもたらすほどの医療費削減(診療報酬の毎年の削減) 3.刑事・民事訴訟の増加による萎縮・防衛医療の加速 4.一般市民が医療をサービス業と誤解する傾向の強化(患者様意識、コンビニ 　受診、医療は社会的公共財であるという意識の希薄化、説明に要する 　時間の長期化、患者への説明についての文書作成の増加) 　典型的なのは産科、小児科、すべての救急医療、外科系分野であり、これら の領域では人員の絶対数が足りなくなり、医師一人当たりの仕事量は増加する ばかりで、どんどん撤退している。 ▼現象に関しての責任の所在 A級戦犯:　厚生労働省。1980年代から医師増加は医療費増加をもたらし、 　国家的な危機に陥るとして、医師数の自然必要数から削減と医療費の自然増 　の削減(診療報酬削減)を推進⇒公的医療支出削減が原理主義化 　⇒経済財政諮問会議的な政策をほとんど鵜呑みして、本気の抵抗をしなかった B級戦犯:　小泉氏らに代表される医療は国家にとって必要悪とみなす考え方 　具体的には経済財政諮問会議や財務省 C級戦犯:　日本国の市民一般(報道関係者も含む)。公的精神(市民意識)が欠如 　していること。税金も保険料もできるだけ払いたくないが、サービスはもっと 　もっと受けたいという意識。保険医療機関の人員も金も不足しているのに、 　医療の結果が悪いと医師個人の責任を追及する姿勢強化 D級戦犯:　医師らの公的保険医療従事者。悪質なのは例外的。医療従事者は 　サービス残業は当たり前で、年々増える仕事量に耐えて使命感で頑張って 　きたが、発言することは余りにも少なかった。厚労省の政策は天災とみな 　し、ほとんど無抵抗であった。「正しいことをしているならば、市民や 　政治家はわかってくれる」と幻想をいだいていた。 　 ■医療破壊 ▼定義:　厚生労働省による差別医療。対象は患者個人と保険医療機関 　これは厚労省の明確な意思・意図による。 ▼厚労省の目的:　一人当たり医療費の削減 ▼厚労省の口実:　効率的ないし効果的な医療の実現、医療の「無駄」削減 ▼厚労省の政策手段:　憲法、健康保険法、厚生労働省令(療養担当規則)に 　違反する診療報酬に関する告示・通知。告示・通知は議会の審査を 　まったく受けない。 　 ▼厚労省の政策の本質:　Cost-saving, not life-saving 1.人権侵害(憲法違反): 2.意図的な行政的な大量殺人・障害固定化・安楽死＝棄民政策 3.「困った時はお互い様」という日本民族の伝統的な慣習の否定 ▼厚労省の差別医療政策の基本方針 1.治りにくい患者への治療を入り口で遮断したり、日数や回数で制限し、 それ以上の治療は医療機関または患者の自己負担でやれというもの 　2006年度からのリハビリ日数制限がその始まり。 　2008年4月〜:　「日数制限後」のリハビリ対象患者に関して、 原則として月に4時間20分(13単位)を越えたリハビリは自費(選定療養) とされた。混合診療禁止を唱えている厚労省が自費診療を導入したのだ。 2.治療の結果による診療報酬の増減 　a)2008年4月〜:　「日数制限後」の回復期リハビリ対象患者に 　　関して毎月毎月「良くなっている証拠書類提出の義務付け」 　　　⇒書類の内容からして「良くなって」ない場合は二ヶ月後に 　　　診療報酬は払わないとされる確率の増加 　b)2008年4月〜:　リハビリ対象患者の中で「廃用症候群」(手術や肺炎の 　ため寝たきりとなったリハビリを必要とする患者)に関して毎月毎月 　「良くなっている証拠書類提出の義務付け」 　　　⇒書類の内容からして「良くなって」ない場合は二ヶ月後に 　　　診療報酬は払わないとされる確率の増加 　c)2008年10月から始まった回復期リハビリ病棟への偽装された「質の評価」 　(『成果主義』診療報酬)。自宅、有料老人ホームなど医者がいないところへの 　退院が6割を越えない回復期リハビリ病棟に入院している患者一日当たりに 　支払う入院料の削減 3.高齢者(75歳以上)と障害者(65歳以上)に関する差別医療 　a)退院の促し:　退院させたら病院に金を払う 　b)急変時や終末期の医療制限の促しに対して保険医療機関に金を払う 　　　⇒猛反対のため7月1日から凍結された 　c)救急病院に入院後91日目から、一日当たり入院料の削減、検査や治療に 　ついて金を一円も払わない、平均在院日数計算の対象化 　　　⇒脳卒中後遺症や認知症患者に関してのみ、退院を「支援」する書類 　　　を毎月社会保険事務所に提出し認められた場合は対象としないと 　　　「見なおし」(9月5日の厚労省通知) ▼厚労省の標的 ▽現時点: a)障害者、認知症患者、高齢者 　これらの患者は声を出して抗議する能力に乏しい。故にターゲットとして 　もっともふさわしいと厚労省は判断した。実際に、抗議の声はあまりない。 b)重症患者の治療を積極的に実施する良心的な医療機関 　特に、重症や高齢の障害者の入院を断らない回復期リハビリテーション病棟が 　標的。患者のために「必要」な医療を提供すると、病院の収入が激減して 　倒産するか、重症患者や高齢者の治療を制限するか、人減らしするかの 　選択を迫られる。 ▽将来:　生活習慣病やメタボの人々に拡大される懸念 　こんな政策が現実になる危険 　・タバコを吸う人に関して医療機関に払う費用を2/3に減額 　・糖尿病治療においてインスリンは一日30単位を越えたら自費負担 　・末期がん患者の治療に関しては、90日までしか治療をみとめない 　・胃癌の五年生存率が7割未満の病院に関しては、治療に必要とした 　　費用を2/3に減額 　・肺炎患者を治療して死亡した場合は、医療機関に払う費用を2/3に減額 　・高血圧患者に関しては360日以降の血圧降下薬は自費 　・標準体重を30％越える人に関して、医療機関に払う費用を2/3に 　現時点では、このようなことを厚労省がやるとほのめかしただけで、 大反発は必至。しかし、日本国の市民や医療従事者が「障害者、認知症患者、 高齢者」に対する差別医療を放置し、慣れてしまうならば、このような蛮行 も実現される可能性が大である。 ▼医療破壊に関する診療報酬を差し止める行政訴訟 　私はリハビリ日数制限差止め訴訟(2008/3/18)、偽装された成果主義診療報酬 差止め訴訟(2008/4/11)をおこした。前者は「原告適格なし」、後者は 厚労省告示には「処分性なし」との理由で却下(門前払い)された。 共に控訴はしたが、時間がかかりすぎることがはっきりした。 ▼両判決の意義(特に確定した場合) 1)行政事件訴訟法は行政行為の内容の違法性を問うための法律であるが、 被害を受けた私人が提訴しても「門前払い」(原告適格なし、ないしは処分性なし) されることが多かったため、平成16年に「市民の被害を広く救済」するという 趣旨で改正された。しかし、この度の判決はその趣旨に沿っていない。 2)診療報酬に関する厚労省告示の内容がいかなるものであっても、それは 行政行為(処分)にはあたらないので行政訴訟として成立しない。 理由は、診療報酬に関する告示は「一般的かつ抽象的」であり、特定の 者を「処分」するものでないからとの。(もちろん、私は診療報酬についての 告示は個別的・抽象的な規定であり、そうでなければ請求額を計算でき ないと主張) 　「肺炎を治療して死亡したら診療報酬を払わない」、「糖尿病患者の インスリン治療は一日30単位を越えたら全額自己負担」、「透析に関する 診療報酬は70才を越えたら5割しか保険では払わない」...このような 治療の「数値による制限」や「治療の結果」による制限がなされても 何人も法的には問えないことになる。 3)診療報酬に関する厚労省告示の内容により医師が必要と認める医療が 制限されても、医師には法的に争う資格が無い。これでは医師が患者を 救うための手段がない。中医協という厚労省の偽装審議会もどきが 存在しているが、現場の医師らの要求がほとんど届かない。 4)診療報酬に関する厚労省告示により被害を受けた患者・家族には 提訴する資格があるしもしれない。しかし、患者・家族の場合は 不服審査前置主義という制約があり、行政訴訟は不服審査請求が否定されて からしかおこせない。そもそも被害が発生してからでは、特に死亡した場合は たとえ勝訴しても「回復不能の損害」となってしまう。患者・家族が 違法な告示を取り消す訴訟をすることはできにくいと考えられ、基本的には 支払い基金等に対して「患者Aに関するB医療機関への診療報酬支払いを無効と した処分の取消を求める」ものになると考えられる。すなわち、患者一人の 救済のみにとどまることであろう。 　これに対して医師が告示の「差止め」を求めることには意義がある。 告示が存在し続ける限りは、患者の被害は繰り返し発生するのであるから 医師の資格で「将来の回復不能の損害を防止」するために告示自体を 「違法」として「差止め」を求めるのであるから。 5)健康保険法の第七十六条および国民健康保険法の第四十五条は『保険者は、 療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払う』と規定して いる。すなわち、診療報酬とは医療機関が診療に要した費用を保険者(国保や 被用者保険)が支払う金額である。両法とも『前項の療養の給付に要する費用の 額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする』と規定して いる。 厚生労働省が診療行為に対して保険から費用を支払う上限日数を規定 したり、診療行為の結果次第で保険から支払う費用を減額する告示を発するこ とは、両法とも明示的に禁止してはいない。しかしながら、上限日数を越えた 診療行為の"費用が減じるわけではない"し、診療行為の"結果"が"厚労省に とって望ましくなくても"医療機関が既に支出した"費用は変わらない"。 　従って、診療行為の費用への支払いを日数で制限したり、診療行為の結果い かんで実際に医療機関が支出した金額についての支払いを減額することは 『保険者は、療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払う』 という両法の明文規定に違反している。 　裁判官は、健康保険法の第七十六条および国民健康保険法の第四十五条で 明確に定められていること、すなわち『診療報酬とは診療に要した費用を保険 から支払う金額である』という常識的かつ妥当な規定をまったく考慮しなかった と考えられる。この常識的かつ法に定められた見方を基礎としたらば、 『厚労省告示には処分性がない』ないしは『医師には厚労省告示に関して 原告適格がない』との判断には至らなかったと思われる。 　両法は厚生労働大臣に白紙委任状を与えたものではない。如何なる内容の 告示も適法・合憲と規定しているものではない。 　確かに、両法は厚生労働大臣に裁量権を与えているが、告示が裁量権を 逸脱しているか否かの法的判定は、憲法、法律、政令、省令に依拠しなけれ ばならない。 　両訴訟において(国民)健康保険法の明文規定に関して言及するべきで あった。また、厚生労働大臣の裁量権の範囲はどこまでかということに 関して訴状で言及すべきであった。 6)東京地方裁判所は「患者が医療を受ける権利」および「患者のために医師が 医療をおこなう権利」(共に憲法25条を根拠とする医療権)を間接的に否定した。 7)(国民)健康保険法に以下の明文規定を追加する必要が生じた 　・厚生労働大臣は診療報酬の計算方法に関する告示において、 　　診療行為の日数ないし回数を制限してはならない 　・厚生労働大臣は治療の結果に応じて診療報酬を増減する告示を 　　発してはならない 8)行政事件訴訟法に条文を追加する必要が生じた 　i)行政官庁が告示ないし通知の形式で定める内容が、不特定多数に関する 　ものであっても、その実際的な効果が具体的・個別的(曖昧さの余地なく 　一義的に解釈可能)であれば、告示ないし通知は行政処分と解される。 　ii) i)の範疇に属する告示に拘束される公的サービス提供者および同サービス 　受益者の双方共原告適格を有する 診療報酬に関する厚生労働大臣告示は、例えばAという薬品の保険点数は B点と明確に定めており、回復期リハビリ病棟に入院して180日までの 入院料は1690点、181日以降は750点などと具体的・個別的に定めている。 【まとめ】 1)医療崩壊というものは「現象」であり、「差別的要素」には乏しい 　全患者、全保険医療機関の苦境である。もちろん厚労省の意図的な 政策によるが。 　 2)医療破壊は、厚生労働省の意図的な「行為」 　医療破壊は特定の患者と良心的な保険医療機関に対しての「差別」であり、 治りにくい患者は治療するな、日数や回数を制限するというもの。制限を こえた治療に対する費用は医療機関の自己負担かまたは患者の負担でやれ ということ。 ・現時点で「特定の患者」は障害者、認知症患者、高齢者 ・現時点で医療破壊の対象となっている「良心的な」保険医療機関は 重症・高齢の障害者へのリハビリを断らない回復期リハビリ病棟(病院)や 日数制限後も外来でリハビリをする保険医療機関など。 3)『医療破壊』を目的とした厚労省の診療報酬告示・通知はすべて癌である 　癌は放置すると増殖し、死をもたらすものであるから、小さいうちに芽を 摘み根絶やしにしなければならない。現時点で、診療報酬制度における癌は、 治療の日数・回数制限、成果主義診療報酬、後期高齢者差別の三種類である。 【今後の課題】 ▽医療人は 　『医療崩壊』だけでなく『医療破壊』という厚労省の蛮行を認識し 広く社会に知らせ、必要な政策を訴え、野蛮な政策の中止を唱えていく ▽一般市民、代議士、報道関係者などは 　『医療崩壊』と『医療破壊』について自らのこととして、さらに社会問題 として認識を深める努力をする。 　『医療崩壊』と『医療破壊』の進行を財政問題故に容認するか、 あるいは『医療崩壊』と『医療破壊』から『医療再生』のために 医療人と協業していくかを決断する ▽全市民 　『医療破壊』政策を予防するための上述のごとき法改正について広く 議論し、超党派で議員立法することが必要であろう /**********************************************************************/ 澤田石　順(秋田県五城目町出身)　携帯　090-1777-9380 　回復期リハビリテーション病棟専従医(2002年2月〜) 　　鶴巻温泉病院　〒257-0001　神奈川県秦野市鶴巻北1-16-1　0463-78-1311 　自宅:〒227-0048 神奈川県横浜市青葉区柿の木台10-5-503 　　電話: 045-971-3572　　FAX:045-971-3572 　厚労省による棄民政策根絶　http://homepage1.nifty.com/jsawa/medical/ /**　この春も　雪の富士見て　咲き競う　老いも若きも　山桜花 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008/5/6 丹沢にて******/ /************* 以上は 2008/10/2 からの考察 *******************/ ■二種類の目的 ▼地に足がついた人々: 　具体的個別的な政策を主張 ▼幻想の世界の人々 　イメージの維持・形成のための政策を唱える傾向 ■法と科学 ▼科学は予測する □質点、摩擦なしなどの現実にあり得ない仮定での予測 ▼医学は科学の手法を用いてはいる ▼医療は医学という「やや科学」を手段の一つとする芸であり術 ▼法は禁止する □一般的抽象的禁止 □個別的具体的禁止 ▼司法は法の禁令に ■総合医は既に存在している □例:　日本の脳外科医 　救急搬入から検査、手術、術後管理、退院、外来のすべてを!!　これは総合医 　しかも書類書き、説明なども。 　場合によっては尿路カテーテルの挿入・交換など看護師でできることすら 　強要されていることもある。 　⇒故に、日本の「専門医」は欧米の専門医よりもはるかに数が多く、同時に 　一人当たり手術件数が少なく、しかも多忙!! 　⇒ただし、発症から入院、外来まで一貫して人と疾患をみることができる 　ため実力は高い。これぞ総合医なり。 □日本の総合医 　過労死水準の長時間労働、無料でのオンコール。 　これは低医療費を支える条件の一つ □馬鹿厚労省の云う総合医 　内科、外科、小児科、産科などの全領域を広く浅く診療できて、専門医に 　紹介できる医師。これは、「低く浅く」の「専門医」である。つまり 　広く浅くの部分のみしか診療しない。 　⇒医療費削減の道具には決してならない ■社会的入院こそ低医療費の必須条件 ▼エッセンス 　子供100人を各家庭で教育するよりも、施設でまとめる方が安上がりで、効率も 良いのは当然。介護施設や療養病院もこれと同じ 　自宅で要介護・医療者をみていくためには、地域社会の介護力と在宅医療力が 必要となり、ヨーロッパでは医療・介護費用が日本より遥かに高額。 　 ▼療養病院 　包括診療報酬であるから必要最低限度しか医療行為をしない。 　医師はほどほどの診療しかできないことを家族・患者に説明し、家族らは納得する 　医師が常駐しているために、そこそこの病状までは転院させなくても済む