■中医協が2月13日、診療報酬改定案を舛添要一厚生労働相に答申
▼報道
▼平成20年度診療報酬改定案
▼改定案: 回復期リハビリ関係
予想通りのものです。これで腰をすえて反対運動に取り組めますのでほっとしました。
- 疾患別リハビリテーション基本料の逓減制は当初の通りに廃止され、軒並み点数減額
- 疾患別リハビリテーション医学管理料は廃止
| 項目 |
旧 |
答申案 |
解説 |
リハビリテーション基本料Ⅰ
脳血管疾患等 |
250点 |
235点 |
これは非常に影響が大きい |
リハビリテーション基本料Ⅰ
運動器(骨折等) |
180点 |
170点 |
これは非常に影響が大きい |
リハビリテーション基本料Ⅰ
心大血管 |
250点 |
200点 |
一部の施設にとっては大変 |
| 疾患別リハビリテーション医学管理料 |
脳血管疾患等で440点 |
廃止 |
- |
| 早期リハビリテーション加算 |
無し |
1単位あたり30点 |
30日まで |
| ADL加算 |
1単位あたり30点 |
廃止 |
これは非常に影響が大きい |
| リハビリテーション総合計画評価料 |
480点: 入院月、2、3、6ヶ月の4回 |
300点: 毎月算定可 |
事務作業増加 |
| 回復期リハビリテーション病棟入院料 |
1680点 |
入院基本料1:1690点 新規入院患者の1.5割以上が重症かつ自宅等退院6割以上
入院基本料2:1595点 基本料1の条件を満たさない病棟
|
重症をたくさん受け入れてるため
自宅等退院が6割未満の病棟は50床あたり、
年間で1551万円の減収 |
| 重症患者回復病棟加算 |
無し |
一日50点: 回復期リハビリテーション病棟入院料１の届け出の
病棟に関して、重症の患者の３割以上が退院時に日常生活機能が
改善している
|
重症者が多いため、入院基本料2となる病棟は
重症者のたとえ8割に改善があっても無視される!! |
▼診療報酬改定案が実施されたら回復期リハ病棟の収入はどうなるか
回復期リハビリテーション病棟の運命はだいたい三種類となります。
50床の病棟において。入院料が年間で増加を△、減額を▼であらわしましょう。
ただし常に満床ではないので、増収の数値は最大限であり、減収のそれは最高額です。
- 入院基本料1＋重症患者回復病棟加算＝1740点: △1095万円
- 入院基本料1のみ＝1690点: △182.5万円
- 入院基本料2＝1595点: ▼1551.3万円
ここまで見ると、増収となる回復期リハ病棟が多いするように誤解するかも知れませんが、そうではありません。リハビリテーション基本料Ⅰが一律に減額されるからです。
典型的な回復期リハ病棟で試算してみます。患者の構成を脳血管疾患等を7割(一単位あたり150円の減額)、運動器(大腿骨頚部骨折等)3割(一単位あたり100円の減額)、一日6単位のリハビリを365日実施と仮定し、ADL加算の廃止と早期リハ(30日まで)加算を無視します。
365日×50人×(150円×0.7＋100円×0.3)×6単位→1478.25万万円
厚労省の回復期リハビリ病棟の施設基準は理学療法士(PT)の専従2名以上、作業療法士(OT)の専従1名以上と極めて甘いものです。その程度の人数ではまともなリハビリテーションは不可能です。ですから、患者さんをよくして上げたい施設は個室料金、オムツ代などの保険外負担を求めて人手を増やそうとしてきてます。一日6単位(120分)のリハビリができてないマンパワーが貧弱な施設は非常に多く、365日リハビリの施設はごくごく例外的です。一日あたりのリハビリは9単位(３時間)まで診療報酬を請求できますが、ほぼ9単位実施できている施設はほんの少ししかありません。PT/OTを増やしたくても、そもそも養成数が追いついてないので、求めてもなかなかきてくれないのです。
患者一日あたりのリハビリ単位数に応じた年間収入減を50床、365日リハという仮定で表しましょう。
金額の( )内に、週6日リハビリの場合の数値を示します。
- 一日9単位: 2217(1884)万円の減収
- 一日8単位: 1970(1674)万円の減収
- 一日7単位: 1724(1465)万円の減収
- 一日6単位: 1478(1256)万円の減収
- 一日5単位: 1231(1046)万円の減収
- 一日4単位: 985(837)万円の減収
- 一日3単位: 739(628)万円の減収
リハビリを週に7日でなく5日だけ実施している施設については減収額に0.7掛けると減収が算出されます。
▽厚労省の新提案が実施されると大きな「被害」を受ける回復期リハ病棟
減収額が大きくなる代表的ケースを二つ挙げます。
- 「マンパワーを充実させて一日6～9単位のリハビリ」＋「重症者をたくさん受け入れているために自宅等退院率6割未満」: 一日7単位、週6日リハならば、3016万円の減収
- 私が勤務している病院がまさにこれで、150床なので一億円ほどの減収となります。幸いにも私のところは、患者平均の一日リハは8単位に達してません。患者の切捨てをしないで、これに対応するためには、PT/OT/STなどの療法士を増員して、患者一人あたり1単位増加させることで、235円×365日×0.85(週6日)×150人→1億93万円の増収を図るほかありません。私の病院は研究会・学会での発表を積極的にやってきたし、回復期リハビリ病床数は全国でもトップクラスなので知名度がありますから、血眼になって新年度に新人を入れることである程度はしのげるかもしれません。
- このような施設の中で知名度が低く、PT/OT/STの増員ができないところは、涙をのんで厚労省が推奨する棄民政策に加担することになるでしょう。そのことを非難できません。
- マンパワーを充実させて一日9単位の限度いっぱいでしかも365日のリハビリをしているところは、1122万円の減収
- このような施設の大多数は入院基本料1のところなので、棄民政策を実施して減収を回避することはできません
- 本日(1月14日)、気づいたのですが、実は365日リハビリでしかも毎日9単位行っている施設は、PT/OT/STを増員してリハビリの実施単位を増加することができません。このようなマンパワー充実の施設はADL加算をかなりとってましたが、それが廃止されます。もし患者の半分がリハビリ一単位300円のＡＤＬ加算を算定してたとしたら、「50人×0.5×365日×9単位×300円→2464万円」の減収となり、トータルで3586万円の減収になってしまいます。踏んだりけったりは、私が勤務している病院とあまり変わりません。そのような病院は規模が多きいです。もしも、180床ならば一億2千万円以上の減収です。
全国回復期リハビリテーション全国連絡協議会会長の石川 誠氏が理事長の初台リハビリテーション病院や、2月9～10日に名古屋でおこなわれた同協議会の研究大会長の園田 茂氏が院長の七栗サナトリウムのように、医師もPT/OT/STも沢山おり、年間365日リハ、一日9単位リハができているような最も先進的な施設の被害が最大なのかも知れません。繰り返しますが、そのような施設はリハビリの密度を増やしたくてもできないのです。したがって、医師を減らす以外に対処方法がないのかも知れません。PT/OT/STを解雇すると一日9単位、365日リハなどできなくなりさらに減収となりますから。
正直に申し上げます。私は石川 誠氏と園田 茂氏の姿勢に大いに憤慨し批判してましたが、最も逃げ道がないのが、両氏の運営するわが国の模範となっている回復期リハビリ施設なのでした。リハビリテーション医療の中で、制限はあるものの出来高払いはPT/OT/STらが実施するリハビリテーションのみ。医師や看護師をいかに増員しても一円にもなりませんが、PT/OT/STらを増員することによりリハビリの量を増加することにより患者さんも良くなり、病院の収入も増加します。
厚労省の「質の評価」の現実的効果は患者さんのために高質のリハビリテーションをやっているところほど被害が大きいというもので、到底容認できるものでありません。棄民政策が論外なのはもちろんですが。昨日までは両氏(それでも敬愛しております)に対する憤慨が強かったのですが、具体的な数値が明確となり、憤慨する気持ちは吹っ飛びました。最も先進的な回復期リハビリ病棟には、将来展望がないのです。厚労省の棄民政策、偽装された「質の評価」を断固粉砕する気迫が数倍になりました。
▽厚労省の新提案が実施されても「被害」が小さい回復期リハ病棟
- マンパワーがすくないため一日3～5単位しかできてないところ
- マンパワーがあまりにも少ないため週に5日しかリハビリができない施設
▽増収となりそうな回復期リハ病棟
- 軽症者の受け入れはたったの2割程度なので自宅等退院率が6割を越え、マンパワー不足でリハは一日5単位未満以下のところ
すなわち、もっともリハビリテーションの質が低く、しかも重症者排除といいう厚労省のお気に入りの方策を実施してきたところのみが増収になります。
▼結論
厚労省は質の評価と主張してますが、それが欺瞞であることはここまで読まれた方々には明らかではないでしょうか。診療報酬削減および財政中立原理主義が厚労省官僚の行動を規定しております。
厚労省の政策の本質とその効果を列挙します。
- 自宅に戻る確率が低い重症者は切り捨てよ、ただし、世間の目があるので1.5割だけはみてあげなさい
- 最も質の低い回復期リハ病棟のみ増収になる
- 「質の低い」回復期リハ病棟ほど被害が小さい
- 「質の高い」回復期リハ病棟ほど被害が大きい
- 最も質の高い回復期リハ病棟は、療法士(PT/OT/ST)の増員による増収ができないために、医師らの解雇や賃下げなどで対応せざるを得ない
- 自宅等退院率6割未満の回復期リハ病棟の被害は恐るべきものであるが、『「マンパワー充実」＋「学会・研究会活動が活発」＋「PT/OT/STの学生からの評判が良い」＋「リハは週6日、一日リハビリ8単位未満」』のところだけは、『「PT/OT/STの増員によるリハビリ実施単位増大」＋「医師らの人員削減等」』により被害をある程度緩和することができる
- 全国の回復期リハ病棟は重症患者の入院制限を強化し、救急病院における棄民が増大する
- 厚労省が脳卒中患者にたいする地域連携パスに保険点数をつけるため、救急病院から回復期リハビリ病棟への申し込み書類(連携パス)に看護必要度B項目という重症度評価の点数の記載が必須となる＝回復期リハ病棟が患者を選別する手段を得る。図をみたら一目瞭然。
- 救急病院における棄民の増大＝早期死亡・障害の固定という不幸な人々の増加
- 救急病院における棄民の増大＝救急病院の空きベッド減少および在院日数の長期化
- 救急病院の空きベッド減少＝急患のたらい回し増加
- 厚労省は療養型病院の削減を実施しているために、救急病院の空きベッド減少は更に深刻化
- 救急病院の空きベッド減少の深刻化＝棄民が無理やりに自宅に戻されるケースが増加
- 棄民が無理やりに自宅に戻されるケースが増加＝常勤の仕事からパートとなり、ワーキングプア化する世帯の増加
- ワーキングプア化する世帯の増加＝税金、年金保険税、健康保険税の未払い増額
以上。これでも全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の幹部は一転して厚労省案に反対しないのか。