中央社会保険医療協議会　各位様　　　　　　　　　2008年2月8日 　　　　　厚労省担当者　各位様 　　　　　　　　　　　　　　　　　澤田石　順 (S37年9月28日生まれ) 　　　　　　　　　　　　　平成元年秋田大学医学部卒、同年医籍登録 　　　　　　　　　　　　　　現在、回復期リハビリテーション病棟専従医 タルムードより 　　　　井戸に唾を吐く者は、いつかその水を飲まねばならない 　　　　速度が役にたつのは蠅をたたくときだけだ 　　　　善行よりも悪行のほうが、速く広まる 　　　　人に言われてからした良い事は、自ら進んで行った善行の半分しか、 　　　　価値がない 私の意見書が皆様の救いとなることを信じて、また皆様の公的精神を信じ、 熟慮の末に意見書とその案内文(この文書)を送付させていただくことにしました。 (もしかしたら、土壇場でどなたかが成果主義が公的医療制度を破壊する癌である ことに気づくかもしれず。結果としてぎりぎりで撤回となる可能性を信じるに いたったからです） 厚生労働省保険局医療課企画法令第１係に電話し、 　　「パブコメは終了しているのですが、どうしても意見を 　　　届けたいのです。どこかで受け付けておりますか」 と訪ねたところ、担当の有賀様は丁寧に応対してくださりました。 厚生労働省保険局医療課企画法令第１係に送り、例えば「中医協の 方々にとどけてください」とお願いしたら、必ずその通りにして くださるとの由。 私のように6年も回復期リハ医療の現場で仕事をしてきた者からすると、 入院料の一律削減と成果主義の同時実行が救急病院、回復期リハ病棟、 そのたの療養病院などにどのような影響をもたらすかは自明です。 何もしないと年に数千万も収入が減じるならば、数値目標を達成せんと あらゆる手段をつくすのが病院の本能だからです。 中医協の方々も厚労省の担当官も現場を知識としてしか知りませんし、 医療をマクロでみることになれているので、決して結果を予想すること はできません。あなた方には予測する能力が欠如してますが、私には あります。 また私は http://homepage1.nifty.com/jsawa/medical/　という ホームページを2008年1月29日に個人的に立ち上げました。最初の4日 ほどは一日数件のアクセスでしたが、その後はどんどん加速していき 本日18:35の時点で 540アクセスに達しました。 私は約60ページにもなる長大な反対文書を作成し、インターネット上で あらゆる手段で配布し続けてます。内容は看護必要度(厚労省が生活機能指標 という言葉で詐称)についての560例以上に関する分析という科学的知見と 意見です。 私が予見することがらをいろいろと述べます。予見可能性どころか、単純に 予想されることです。 　▲これまでにも存在していた棄民が飛躍的に増える 　▲棄民が増加することにより、救急病院内での死亡者の絶対数増加 　▲棄民が増加することにより、救急病院を生き延びて療養病院に不本意にも 　　送られる方々の増加 　▲救急病院の医師からみて「今は重症だが回復の見込みが高い」患者さんを 　　回復期リハ病棟にお願いしても、謝絶される確率が飛躍的に増大 　▲救急病院の医師は棄民となる患者・家族に対して、 　　「厚労省の政策なのです。ほんとに申し訳ありませんが、私共医師 　　　や病院の努力ではどうにもならないのです。回復期リハ病棟は 　　　一定の数値目標を達成しないと倒産してしまうのです。」 　　このように言うことがますます増加する(今でも回復期リハ病棟 　　　であろうが、救急病院であろうが、患者にとって最良のことが 　　　厚労省の政策によってできないばあいは、赤裸々に語る医師が 　　　とても多いのですよ。一度調査したらよろしいです。10年前は 　　　厚労省に言及するようなことはまずありませんでした) 　▲これまでの棄民の数から増加した分の棄民は厚労省の政策によるもの 　　だということが、患者・家族はもちろん一般社会にとっても 　　明白なので、報道機関による厚労省非難報道が増加する。中医協の 　　方々への攻撃も増加する 　　 　▲報道に押された世論があるにしろ、ないにしろ 　　ついには早期死亡した遺族、あるいはリハを拒否されて療養病院に 　　送られて改善の機会を逃した患者・家族が、これまでにはなかった 　　訴因での提訴にふみきる。提訴するや否や、全国の市民団体、回復期 　　リハの医師・PT・OTなどの専門職の多くが支援を表明。 　繰り返しますが、あなた方の新政策がどのような結果をもたらすについて 既に広く知られるようになっております。私は自分の文書しか広めてませんが たんさんの方々が同様の見解に到達し、言論活動を活発におこなってます。 言論活動と宣伝活動がある程度の閾値を超えるとどうようになるかは、 カオス理論を知らなくても皆様にはおわかりでしょう。 　180日でリハビリ打ち切りに大反対して44万もの署名を集める運動の 先頭に立った多田　富雄先生からは既に励ましの言葉をいただいて おります。 　　多田　富雄先生らは、リハビリをずっと続ける意義があるのに 　　厚労省官僚の勝手な思いこみにより、途中から捨てられた棄民でした 　　 　　今度の棄民は、発病からたった二ヶ月以内にチャンスを奪われる棄民 どちらの棄民も捨てられた民という他表現のしようがない方々です。難民と いう言葉には自分で歩行できる人というイメージがあります。難民なら どこかもっていいところに歩いていけることもあるのです。 棄民はそうではありません。この日本において、例えば45才の方が重度 四肢麻痺になり手足が全然うごかなくなつたとします。昔なら、回復期 リハ病棟は若いというだけの理由でも引き受けてくれました。これから はそのような重症の方々には行き場が全くないということが多くなるの です、もしもしあなた方の政策が実行されたらば。 　"私は"、どこの回復期リハ病院で仕事をしていても、いかなる重症でも 一切断りません。私はこれまで入院審査で断ったことはただの一度もあり ません。人間の回復というものは個々のケースでは予測できないからで すし、少なくとも極めて重症でなおかつ回復の見込みはないと判断した 患者さんの10人のうち1人はびっくりする改善を示すからです。 私は極めて重症な方々のすべてを回復期リハ病棟で受け入れて、回復が ほとんどない方々についてはなるべく、ご自宅で最期をみとるように誘導 してます。医療保険療養病棟に転院すると先生方は抗生剤をまじめに 使用して、ともかく生存の延長ということにがんばりますから、意識も なく手足も動かない患者さんが二年も三年も生存だけはします。私はその ような可哀想な方々の一人でも多くが在宅死できるように、つまり尊厳ある 死を迎えられるようにがんばっておりますが、在宅医療資源が圧倒的に 足りません。 　厚労省が在宅死を増やすというのは正しい目標だと思いますが、地域の リハ・ケア資源を先進国で最低レベルに放置したままで、療養病棟を 削減することにより在宅に誘導しようとしてますが、とんでもない愚挙。 　回復期リハの役割は軽症の人々を確実に自宅に戻すだけでは なく、最重症の方々の家族に「受容」していただく場でもあるのです。 このように語り始めるととどまるところを知りませんので、このあたりに しておきます。私が言わねばならない内容は文書の中にほとんどかかれてます。 どうか一読し、精神と心で内容を吟味してみてください。 私的利益を度外視して人間としての良心を喚起して、診療報酬への成果主義導入の 短期的な結果、長期的な影響に関して、想像力を働かせてみてください。 まだ中止するには間に合います。 いまさら中止しても何も恥ずかしくはありません。全国のわかっている 人々が賞賛することをこの私が保証します。 入院基本料の一律削減と成果主義は切り離すことのできないものなので、 白紙撤回しか「中止」の方法がないということを念のために確認しますね。 　この土壇場において、入院基本料削減を「少し緩和」しようかとか、 数値目標を「少し緩和」しようかなどとほのめかしでもしたら、よく わかってない純真無垢な人はだけはエサに食らいつくでしょうが、 厚労省官僚の性質になれている私らのような世間を少しは知っている 者にとっては、逆効果にしかなりません。火に油をそそぐだけの ことですよ。 この問題に関しては、取引や妥協は当初から「あり得ない」のです。 勘違いしないようにしてください。 なぜならば、「診療報酬への成果主義導入」ということはその具体的な 内容が"いかなるものであれ"、"常に"害悪であり、公的医療における癌に ほかならないからです。 白紙撤回以外に、あなた方が後から大非難をあびたり、遺族の方々から 提訴される防止する方法はないのですよ。 実際に入院料の一律削減と診療報酬への成果主義導入が実行された後には、 私は全国の同志と共に、救急病院での棄民を特定し、そのような不幸な 方々が発生した時点で、ご家族にインタビューしたり、報道機関に紹介し たりすると決定してます。現実に早期死亡がおこったり、不本意な転院が あれば現地の仲間に詳しく調べてもらい、互いに情報を交換して いきます。高いの情報処理能力、公的精神、強い精神力、抜群の体力の 4つに恵まれた医師は全国にたくさんおり、既に結びつき始めてます。 平成16年度の180日でリハビリ打ち切りという、我が国最初の公的医療に おける棄民政策は、小さな抵抗しか受けなかったことでしょう。なぜならば リハビリ打ち切りで捨てられた人々は高齢でしかも声をあげることができ にくい方々だったからです。 それでも、多田　富雄先生、道免　和久先生(兵庫大リハビリ科教授)ら を核として偉大な市民運動が発生し、44万もの署名が集まりました。 あの運動においては不利な点がいくつもありました。 　a)捨てられた人々は事前に何も知らなかった:たった一週間の猶予 　b)捨てられた人々はもともと発言する精神力と体力に乏しい方々 　c)捨てられた人々もそもそも厚労省が反人間的な政策を何の研究も相談も 　　なしにやるとは思ってもいなかった それでもあれだけのことになったのです。とはいえ、厚労省は単純に 44万の署名を無視しました。 たい 今度は違います。ちょうど反対なのですよ。このこのとを本当に よっく考慮してください。 　a)厚労省が捨てる人々がどんな人がすでに明々白々 　b)厚労省の棄民政策が既に秋ころには報道され初め、12月以降には 　　マスコミ報道において重症者切り捨てという批判的意見ばかり 　　掲載されている 　c)現場で仕事をする医師らは例外なく、重症者を切り捨てる政策だと 　　昨年の11月頃から批判し、警告している 　d)今回厚労省の標的となった棄民はどのような人々かを、救急病院の 　　脳外科医、回復期病棟の医師などの専門職はもちろん、報道機関の担当者、 　　市民の多くは既に知っている 　e)なぜ、厚労省が、今回はリハビリを必要とする重症の方々を棄てることに 　　したかの理由は、単純に回復期リハ病棟が増加しており、医療費削減の対象 　　とされるべきだと厚労省が考えたからであろうが、昨年12月から2月初旬まで 　　の間に全国の関心を持つ医師らは、あなた方の心の中は次のような 　　ものだとみなすようになっている 　　あなた方全員がi)〜vi)のごとく考えているとは言わないが、あなた方の 　　行動からして、i)〜vi)は間違いなく見えるのである 　　　　i)回復の見込みが例えば1/10しかないなら、そのような患者は 　　　　　十把一絡げに棄てるべき。効率が良いから。 　　　　ii)金は回復の見込みが6/10以上あるような患者のみに使いたい 　　　　　　効率が良いから 　　　　iii) ii)の政策をあからさまに実行すると報道機関に騒がれたり 　　　　　　するために、回復の見込みが5/10未満の患者を１．５割だけは 　　　　　　入院させるようにした。このことで世間はごまかされるだろう 　　　　iv)回復の見込みが5/10未満の人が平均で1.5点くらい改善しないと 　　　　　ご褒美を与えないと昨年暮れには表明したが、それだと厳しいすぎて 　　　　　反対が大きくなる心配があるので、重症のうちで3割だけで改善して 　　　　　いたらいいと条件を弛めてあげた。重症者をたくさん助けることは 　　　　　そもそも厚労省の関心事ではない。重症者を完全に排除"しては 　　　　　いない"姿勢を世間に示すことができればそれでよいのである。 　　　　　重症者を1.5割入れていたらそれでよいでは、さすがに 　　　　　「成果主義」の名に傷がつきそうなので、10人中3人は改善して 　　　　　いたらよいとしたのである。本心は10人中改善など一人もいな 　　　　　くてもかまわないのである。 　　　　v)成果主義導入は一度入れたらしめたもの。どんどん数値目標を 　　　　　　あげて医療費の「効率化」「適正化」に成果主義を使用できる 　　　　vi)リハビリへの導入において、大反対が起きなかったら他の分野でも 　　　　　　医療費削減手段の切り札として有効なので、今回はたとえ 　　　　　　数値目標で妥協してもなんとしても入れたい 　よろしいでしょうか。前回の棄民政策は事前に大騒ぎする人がごく 少なかったのですが、今回は素人の報道機関ですら重症患者選別とか 切り捨てという言葉を用いてます。日本のジャーナリストなど赤子の ごとく純真なのでいくらでもだませますが、それも限度があります。 今度の成果主義により切り捨てはごまかしようがないのですよ。 あなた方が実行をしようと表明しているだけですでにネット上では 猛然たる批判がおこってます。 　私は、既に厚労省が決定的に弱い立場に立たされたことを知っており ます。(言うまでもなく、私の活動目的は昨年12月末から厚労省と中医協 を追いつめることにありました。) 　 　あなた方に問います。 　 　政策が実行される前に、今回ほどあちこちから計画的殺人、棄民などときつい 言葉で非難されたことがありましたか? 　あなたたちが導入しようとしている診療報酬への成果主義というものに私らが 反対するのは、基本的に道徳的見地からなので、妥協はあり得ないことを もう一度強調しておきます。私のような者から見ると、あなたたちは性質的には ナチスと変わらない人非人に見えるのです。もちろんあなたら、一人一人の 人間は相対として人非人ではないのですが、 　　診療報酬への成果主義導入に賛成する人は、すべて人非人である と私には見えてしまうのです。それほど診療報酬への成果主義導入というものは 根源的な悪なのです。 　　その目的は金の効率的な利用 　　　a)自宅に帰るともっとも安上がり 　　　b)自宅に帰れそうな人のにみリハビリをすると最も安上がり 　　　　　　自宅復帰可能性 1/10の人10人にリハビリをすると9人は施設や病院 　　　　　　に退院して金が余計にかかるので、最初からそのような10人を排除 　　　　　　したい 　　　　できれば自宅復帰可能性 10/10の10人に金を使いたい 　a), b) は診療報酬への成果主義導入の本質を簡潔にしめしてます。 　 「診療報酬への成果主義導入」を表現する形容詞や表現としてふさわ しいのは、 　・金銭第一主義、守銭奴、人の生活より金、 　・人の命より金の節約が大切 　・極悪非道、悪鬼のごとし、 　・国家による棄民政策 　・政府による棄民政策 「診療報酬への成果主義導入」を正しいとみなして積極的に推進する人々 に対して私が用いざるを得ない表現は、 　・悪人、人非人、ナチス、スターリンみたいな奴 　・人殺し、間接的殺人者 きつい表現にみえるかもしれませんが。私の心は平静で、表現をおさえております。 「診療報酬への成果主義導入」をおしすすめる官僚に協力する人々 は、 　・ナチスドイツのユダヤ人大虐殺に結果として「協力」したユダヤ人評議会 　　　　※ユダヤ人評議会は、ナチスが今月は1万人集めろと命じると、 　　　　　評議会みずからが犠牲者をきちんと1万人集めるような協力を 　　　　　実行しました。戦後のユダヤ人評議会の言い分は、もし協力しないと、 　　　　　いきなり数万人の大虐殺がおきていたかもしれない、最悪の事態を 　　　　　避けるために、あえて協力したのだというものでした。ユダヤ人 　　　　　評議会の罪の性質についてはいろいろと議論がありますが、少なくとも 　　　　　評議会による「協力」はナチスが国家事業として整然とユダヤ人をガス 　　　　　室に送ることを可能とした意味で有責だと思われます。 　私からみると、全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会の幹部の罪は 「診療報酬への成果主義導入」という人でなし政策、棄民政策、間接的人殺し 政策に協力する「ユダヤ人協議会」と性質的に同一であります。 　既に、平成16年に180日でリハビリ打ち切りという棄民政策が実行されたので すが、................ 　実行されたらは、既に我々はどんなことになるのかを見通しており、 戦術・戦略は既に相談ができており、手ぐすねひいて待ってます。あまりにも 準備ができすぎているので、きたるべき白紙撤回を目にしたら拍子抜けしそう なほどなのです。 　白紙撤回どころか、そのままあなた方の政策が実行されたら、むしろ 私のような者は気合い百倍で、予定通りの行動を実行します。棄民化し た被害者と遺族が発生するのは5月頃が最初でしょう。その頃から、毎週の ように報道機関には棄民発生ニュースのソースが送りとどけられるかも しれないのです。 　 　私にはあなた方が将来どんな困難な立場にたたされるかに関して、 少なくともあなた方よりは優れた予見能力を有していると自負してます。 あなた方が、あちこちから警告を受けているに違いありません。本心では 「白紙撤回がいい」に傾いても、周囲の顔色をみて結果回避能力を発揮しない のではご家族に対してはもちろん、犠牲者となる患者さんに対して大変申し訳 ないことになります。 　●今回の具体案に疑念が少しでも生じたら、一刻も早くただちに意見を変更し 　　　絶対反対、白紙撤回を要求するべし 　 　●診療報酬への成果主義導入を抽象的に検討した場合に、そのようなことが 　　公的保険診療にとって一点の疑念なく正しいと論証でき、感情でもそう 　　思えたらあなたはそのままでよし。もし、そうでない場合は直ちに 　　白紙撤回要求を開始するべし 　　 あなたがたには理解できてないのかもしれないので簡単に解説しましょう。 診療報酬と成果主義とはそもそも語義矛盾なのです。報酬が診療に払われる のでありますから「診療報酬」と呼称されてます。もしも成果に対して払う ならば、診療報酬ではなく「成果報酬」とか「成功報酬」と言わねばなり ません。保険者・政府が管理している通常の医療費とは別の財源で、 「成果」に対して別枠で報酬を与えるという制度については、大いに採用の 余地はありますよ。ところが、近視眼の厚労省官僚には成果報酬の発想など ないし、そもそも財源がみつからないので、公的医療に成果主義を持ち込む ための基礎をこの国は欠いてます。 　厚労省官僚と中医協の方々への直接の警告をする機会は おそらくこれが最初で最後になると思われます。どうか人間としてのご自分を 大切にしてください。白紙撤回など決して人として恥ずかしいことではあり ません。もう一度警告します。あなた方の強行に対する準備は多田　富雄先生 らを切り捨てた時とは異なり、既にできているということを。 PDF文書に紹介している澤村医師のビジョンを官僚と医師らが共有できれば、 日本の医療、社会の再生のきっかけになります。是非、そのような方向で 協業していこうではありませんか。 　　　　人びとを結合するものはすべて善であり美であり、 　　　　人びとを離反させるものはすべて悪であり醜である 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　トルストイ